2022惠民保迎收官！普惠保險受追捧，醫(yī)保外住院責任比例顯著提升

在當前社會醫(yī)療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的背景下,普惠保險肩負起在基本醫(yī)療保險基礎上,發(fā)展多層次補充醫(yī)療保險之大任,以滿足社會分擔醫(yī)療費用、分散大病風險的需求。

以惠民保為例,憑借"小支出、大保障、人人都可參加"的特點,吸引了包括新市民和靈活就業(yè)人員在內(nèi)的上億城鄉(xiāng)居民參與投保。值得關注的是,惠民保產(chǎn)品大熱的同時,"死亡螺旋如何破局、多平臺如何更好地聯(lián)動"等相關討論也不絕于耳。

基于此,12月14日召開的第二屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇上,復旦大學泛海國際金融學院保險創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》(以下簡稱"報告"),分別從市場發(fā)展動態(tài)、市場特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)和發(fā)展思考五大維度出發(fā),通過可視化的知識圖譜全面呈現(xiàn)了惠民保發(fā)展生態(tài),也為行業(yè)如何讓惠民保既有商業(yè)可持續(xù)性,又做到公平可得、覆蓋廣泛提供了參考借鑒。

2022年惠民保發(fā)展三大趨勢

從沿海向中西部城市挺進、覆蓋更多新市民、三方模式趨于固定

自2015年深圳率先推出"重特大疾病補充醫(yī)療保險"以來,惠民保已運行7個年頭,伴隨2020年以來市場快速推進,惠民保在漸進擴面中持續(xù)下沉,覆蓋地區(qū)和人群不斷擴大。

報告顯示,截至2022年12月1日,全國共推出263款惠民保產(chǎn)品,覆蓋29個省級行政區(qū)。從落地實踐來看,2022年以來,惠民保呈現(xiàn)出從東部沿海向中西部城市挺進、新市民被納入承保范圍、"政府部門+險企+第三方平臺"運營模式趨于固定三大發(fā)展趨勢。

趨勢一:從東部沿海發(fā)達地區(qū)向中西部、二三線城市發(fā)展。報告顯示,2015年,深圳率先試點之初,惠民保省級行政區(qū)覆蓋率僅為2.94%;到2020年12月覆蓋23個省級行政區(qū)時,惠民保省級行政區(qū)覆蓋率已提高至67.65%;再到現(xiàn)在覆蓋29個省級行政區(qū),覆蓋率已達85.29%。

其中,四川和廣西成為繼四大直轄市和廣東、浙江、江蘇、山東4個經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)之后的惠民保發(fā)展熱土,內(nèi)蒙古、青海、陜西3個地區(qū)均在2022年實現(xiàn)惠民保零突破,這也是惠民保逐漸從東南沿海城市向中西部地區(qū)鋪開的又一縮影。

數(shù)據(jù)來源:《2022城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜》(下同)。

值得注意的是,從東部沿海發(fā)達地區(qū)向中西部、二三線城市挺進過程中,惠民保市場呈現(xiàn)出區(qū)域發(fā)展不平衡的特點,主要表現(xiàn)為經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及直轄市參與程度更高。

具體來看,北上廣深4個一線城市均開發(fā)了專屬惠民保產(chǎn)品;15個準一線城市中,西安和鄭州未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品;30個二線城市中,泉州、石家莊和金華3個城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品;51個三線城市中,烏魯木齊、呼和浩特、廊坊、?？?、漳州等17個城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品。

趨勢二:開始將新市民納入承保范圍。近年來,平臺經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展,孕育出豐富的就業(yè)形式,外賣騎手、快遞小哥、家政阿姨等靈活就業(yè)群體日益龐大。數(shù)據(jù)顯示,目前我國新市民規(guī)模已高達3億人。

但由于缺少固定勞動關系等因素,新市民群體的抗風險能力普遍很弱,"不敢病、不敢醫(yī)"成為很多人的生存現(xiàn)狀。

2022年3月,銀保監(jiān)會、央行聯(lián)合發(fā)布《關于加強新市民金融服務工作的通知》,鼓勵保險機構加強與醫(yī)保部門合作,推動商業(yè)健康險與基本醫(yī)保有效銜接,開發(fā)不與戶籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康險產(chǎn)品,提升商業(yè)健康險覆蓋面,滿足新市民多層次、多樣化的健康保障需求。

在中央提倡加強新市民金融服務工作的背景下,2022年的惠民保開始將新市民納入承保范圍。例如2022版滬惠保,面向在抗擊新冠肺炎疫情中作出突出貢獻的物流配送、外賣快遞等行業(yè)試點企業(yè)的新市民,以"企業(yè)對接、個人自愿"原則將其納入,這既擴大了惠民保的參保人群,又進一步增強了產(chǎn)品的普惠性和規(guī)模效應。

趨勢三:"政府部門+險企+第三方平臺公司"運營模式趨于固定。報告統(tǒng)計,明確有政府部門參與的惠民保產(chǎn)品占比75%。其中,以醫(yī)保局、衛(wèi)健委為代表的醫(yī)療健康部門參與頻次最多。

2022年,民生保障相關的政府部門也參與了惠民保的指導和支持。截至2022年12月1日,農(nóng)業(yè)農(nóng)村、鄉(xiāng)村振興部門為15款惠民保產(chǎn)品提供了支持。

從保險公司參與頻次來看,財險公司參與728次;壽險公司參與245次;養(yǎng)老險公司參與121次;健康險公司參與30次;農(nóng)險公司參與頻次最少,僅為10次。

第三方平臺中,參與惠民保產(chǎn)品運營的保險經(jīng)紀公司共57家,騰訊微保、鎂信保險經(jīng)紀、銀邦保險經(jīng)紀參與頻次位居前三。明確公布健康管理公司的產(chǎn)品占比40%,參與頻次前三位的健康管理平臺為鎂信健康、思派健康和圓心惠保。以鎂信健康為例,健康管理平臺的核心服務主要包括藥品服務、增值服務和理賠服務等。

2022年惠民保產(chǎn)品形態(tài)三大變化

醫(yī)保內(nèi)住院責任占比下降、醫(yī)保外住院責任比例顯著提升、產(chǎn)品責任補償轉(zhuǎn)向健康管理服務創(chuàng)新

目前,雖然我國基本醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過95%,但是由于其廣覆蓋、?；镜奶卣?國民看病自付比例依然較高,"看病貴"仍是社會難題。

據(jù)統(tǒng)計,2020年,我國衛(wèi)生費用總額超過6.5萬億元,除去各類政府和社會衛(wèi)生支出外,個人衛(wèi)生支出仍高達1.8萬億,占比28.4%。

而據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計,發(fā)達國家如歐盟成員國的個人和家庭承擔醫(yī)療費用占比平均僅為17% 。一般情況下,國家衛(wèi)生總費用中個人支出控制在15%-20%,才能有效減少因病致貧、因病返貧問題,因此我國亟需待商業(yè)保險和其他補充性的保障計劃來彌補這一空缺。

作為集普惠性與商業(yè)性于一體的保險產(chǎn)品,惠民保以投保門檻低、保障水平高及提供附加服務等特點,積極補位了基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的中間帶。

從投保要求來看,惠民保產(chǎn)品以"無年齡要求、無職業(yè)要求、無健康告知"為重要特點,對傳統(tǒng)商業(yè)健康險形成突破。報告顯示,90.8%的惠民保產(chǎn)品無投保年齡上限,86.59%的惠民保產(chǎn)品無投保年齡下限,99.62%的惠民保產(chǎn)品無職業(yè)要求。

此外,隨著產(chǎn)品經(jīng)驗的積累,惠民保對既往癥的約定也在不斷變化,更多的產(chǎn)品由不可保、可保不可賠向可保折扣賠的方式轉(zhuǎn)變。

從產(chǎn)品定價來看,2022年惠民保費率小幅上調(diào)。報告顯示,目前,對于所有年齡段采用均一費率定價仍然是主流方式,其產(chǎn)品占比達到86.59%,而采用階梯式定價的惠民保產(chǎn)品占比13.41%。2021年,惠民保產(chǎn)品費率更多集中在60元左右,而2022年更多的集中于60-100元,雖然整體費率均值提高10元左右,但仍以低廉的保費為參保人解決潛在的高額醫(yī)療費用風險。

從產(chǎn)品責任來看,惠民保產(chǎn)品基本責任包括醫(yī)保內(nèi)住院責任、醫(yī)保外住院責任和特定高額藥品責任等。報告顯示,2022年,惠民保醫(yī)保外住院責任比例顯著提高13個百分點。

具體來看,2022年,惠民保醫(yī)保內(nèi)住院責任占比由2021年92.14%下降至86.69%;醫(yī)保外住院責任占比由2021年27.14%上升到40.3%;特定高額藥品責任由2021年的76.43%上升為78.33%。

從具體藥品種類來看,惠民保產(chǎn)品提供保障的海內(nèi)外特藥已經(jīng)超過300種。數(shù)據(jù)顯示,頻次最高的5款特藥分別為歐狄沃、可瑞達、泰圣奇、百澤安和赫賽萊,主要覆蓋發(fā)生率高且治療困難、治療費用高的疾病。

在涵蓋基本責任的基礎上,部分惠民保產(chǎn)品與時俱進拓寬保障范圍,增加保障責任,如超高額醫(yī)療費用保障、質(zhì)子重離子費用保障、新冠肺炎相關責任、惡性腫瘤相關責任、罕見病相關責任和先進療法費用保障。

以鎂信健康為例,截至2022年9月,其已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個城市的惠民保項目,累計為淋巴瘤患者減輕了超1000萬元的治療負擔。

值得關注的是,2022年以來,惠民保逐漸從產(chǎn)品責任創(chuàng)新轉(zhuǎn)向健康管理服務創(chuàng)新。一直以來,傳統(tǒng)商業(yè)健康醫(yī)療保險主要聚焦在醫(yī)療費用的補償方面,在大健康生態(tài)中是以支付方的角色出現(xiàn)。而隨著民眾健康需求的釋放與行業(yè)深耕,越來越多的惠民保產(chǎn)品開始在提升參保率的基礎上實現(xiàn)健康管理服務創(chuàng)新。

藥品服務:特藥直付、送藥上門、新藥試驗等;

咨詢服務:健康咨詢、腫瘤咨詢、處方咨詢等;

就醫(yī)服務:重疾綠通、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車、海南博鰲樂城就醫(yī)服務等;

預防篩查服務:包括重大疾病早篩、癌癥基因檢測等。

業(yè)內(nèi)人士表示:"當前,我國深化醫(yī)療保障制度改革的目標就是要建立以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系,這也決定了惠民保的發(fā)展路徑始終要圍繞基本醫(yī)保的覆蓋邊界,來不斷調(diào)整在多層次醫(yī)療保障體系中的經(jīng)營模式。"

普惠保險時代

助推多層次醫(yī)療保障體系融合,依托第三方服務平臺不斷拓展醫(yī)保外保障服務供給將成惠民保常態(tài)

一直以來,保險的本質(zhì)是互幫互助、扶危濟困,與共同富裕有著天然內(nèi)在聯(lián)系。通過保險保障功能的發(fā)揮,人們在各類風險事故中的經(jīng)濟損失得到補償和化解,從而能夠守護來之不易的共同富裕成果。

在當前全社會推動共同富裕新形勢下,著眼于讓更多人民群眾更加及時、有效地獲得保險保障,大力發(fā)展普惠保險也成為民生領域的重要政策選擇。

今年5月,銀保監(jiān)會發(fā)布《關于進一步豐富人身保險產(chǎn)品供給情況的通報》,要求各人身保險公司重點發(fā)展普惠保險、養(yǎng)老保險、健康保險等與民生保障密切相關的人身保險產(chǎn)品。

近日,銀保監(jiān)會下發(fā)的《關于推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》(征求意見稿),更是為國內(nèi)普惠保險發(fā)展指明方向。

征求意見稿提出,到2025年,普惠保險高質(zhì)量發(fā)展體系更加完備,保障范圍和覆蓋面不斷擴大,產(chǎn)品體系更加豐富,人均保障水平持續(xù)提升,服務的便捷性和滿意度有效改善。普惠保險政策制度、服務標準和評價體系基本建立,普惠保險發(fā)展環(huán)境明顯改善。

在為普惠保險劃定全方位發(fā)展目標的同時,征求意見稿還為普惠保險發(fā)展設定了"普遍實惠"、"市場機制和政策支持相結合"及"創(chuàng)新發(fā)展和防范風險相結合"三大原則。

作為"普惠型政企合作"的一個成功樣板,國家在頂層制度設計層面堅定了惠民保的普惠屬性,進一步明確了惠民保保本微利的運營原則。

值得注意的是,惠民保的核心價值需要依賴于與醫(yī)療體系、健康產(chǎn)業(yè)的連接和共同融合發(fā)展,并通過發(fā)揮支付角色的優(yōu)勢來體現(xiàn)。而其支付優(yōu)勢的發(fā)揮,需要依賴的是支付體量的聚集以及專業(yè)化管理能力的提升。

未來,持續(xù)提升保障供給的關鍵就是對于特藥資源的專業(yè)管理水平與統(tǒng)籌整合能力,其中通過與專業(yè)的醫(yī)藥服務平臺開展合作成為行之有效的路徑之一。

報告指出,依托第三方平臺資源優(yōu)勢,從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設計、理賠服務多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務,將有助于提高惠民保產(chǎn)品性價比。

一方面,第三方服務平臺具有獨立性,恰好可以成為信息中樞,協(xié)調(diào)各方利益,平衡多方訴求。

另一方面,第三方服務平臺自身也需要具備相應的技術和服務能力,通過創(chuàng)新技術、專業(yè)知識的運用,發(fā)揮自身在成本、效率方面的優(yōu)勢,與保險公司共同完成項目的穩(wěn)定運作。

在某些意義上,服務平臺也成為政府決策執(zhí)行的重要抓手。以蘇惠保全流程綜合運營服務與產(chǎn)品迭代優(yōu)化方案為例,可以看到2020版本到2023版本產(chǎn)品責任不斷優(yōu)化,保障范圍不斷擴大。

此外,針對惠民保市場持續(xù)發(fā)展面臨的死亡螺旋如何破局。報告指出,平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應對死亡螺旋的重要手段。

通過建立平衡可以減少健康體退出,同時維持既往癥群體的保障水平,降低參保率低導致保險資金池規(guī)模不足的風險,從而降低產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。

報告顯示,以2012-2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費用來看,其費用支出相對較低,普通疾病經(jīng)醫(yī)保報銷后往往未達惠民保設置的免賠額,群眾"獲賠"感知較低。增值服務維度上,當前惠民保增值服務主要包括腫瘤類服務和藥品配送服務,對于健康體感知度較低,因此需要擴展增值服務維度,打造健康體友好和有感的增值服務生態(tài)。

未來10年,是我國推進"健康中國"建設的重要時期,也是我國深化醫(yī)療保障制度改革、全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系的關鍵時期。

作為一款兼具社保和商保屬性的"準公共產(chǎn)品",惠民保成敗不僅關乎社商兩方聲譽,更決定著商保能否接住補充多層次保障體系的重任。

圍繞"可持續(xù)性"平衡機制,緊密銜接基本醫(yī)保、優(yōu)化產(chǎn)品保障結構、豐富健康服務供給,拓寬健康生態(tài)合作,惠民保才能健康可持續(xù)發(fā)展,惠及萬民。

來源：號外網(wǎng)